Por Luiz Augusto Carneiro

Superintendente Executivo do IESS

Em todo o mundo, os gastos com saúde crescem acima da inflação. Isso é explicado, em parte, pelo aumento da longevidade das pessoas. Outro fator é a introdução de novas tecnologias em saúde, mais caras do que as anteriores. A saúde suplementar brasileira vive o mesmo fenômeno, mas de uma forma muito mais preocupante.

A escalada de custos por aqui dá-se em proporção superior à média global, provavelmente devido às nossas características estruturais peculiares. O resultado perverso é conhecido de todos: aumento dos custos para a contratação de planos de saúde, apesar de a margem das operadoras ter reduzido nos últimos anos.

O setor carece urgentemente de uma agenda que o reestruture e assegure sustentabilidade financeira e assistencial, ao mesmo tempo que contenha o aumento nos gastos arcados por empresas e pessoas contratantes de planos de saúde. Crises econômicas, como a que o país passa, são oportunidades reais para promover transformações que a economia tanto carece.

Desde 2010, o índice VCMH (Variação dos Custos Médico-Hospitalares), medido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), tem estado acima de dois dígitos. Apresentou, em junho de 2015, alta de 17,1% em relação aos 12 meses anteriores –enquanto o IPCA foi de 8,9%.

Estudos recentes mostram que cerca de 50% das despesas arcadas pelos planos de saúde decorrem de internações hospitalares. De 2008 a 2013, a taxa de internação dos beneficiários manteve-se estável, em 13,4%. Mesmo sem aumento de internações, o gasto médio por internação subiu explosivos 95,8%, enquanto o IPCA acumulado no período foi de 32,2%. E esse aumento foi puxado principalmente por materiais e medicamentos, itens que representam, aproximadamente, 50% do gasto com internações.

É inusitado que o PIB brasileiro tenha apresentado taxas de crescimento negativas desde o segundo trimestre de 2014, e que desde então a inflação dos gastos com saúde não tenha cedido na saúde suplementar. Um estudo recente do IESS mostra que internacionalmente há uma redução da taxa de crescimento dos gastos com saúde per capita toda vez que há uma redução da taxa de crescimento do PIB. Isso leva a crer que as causas da inflação médica na saúde suplementar brasileira sejam estruturais.

A primeira causa estrutural é o modelo de pagamento de operadoras aos hospitais. Hoje, vigora o regime de "conta aberta" (fee for service). O hospital é incentivado a consumir o máximo de insumos possíveis para fazer a conta crescer e, assim, aplicar suas taxas sobre todo o consumo. Há um estímulo ao uso dos insumos mais caros e a conta é paga pelo plano, incorporando os desperdícios.

Boa parte das demais causas estruturais estão relacionadas a situações que combinam poder de mercado de integrantes da cadeia privada de saúde com a grande falta de transparência sobre preço e qualidade de bens e serviços. O resultado é uma condição de mercado com pouca concorrência, o que impede os agentes econômicos de terem informação para poder para selecionar fornecedores e prestadores de maior qualidade e custo mais baixo.

Outro fato relevante é a incorporação de novas tecnologias de saúde ainda sem maiores critérios de custo-efetividade, porém já são vistos aprimoramentos nesse assunto por parte do órgão regulador.

A solução para essas distorções requer reformas nas bases estruturais do sistema. Felizmente, não faltam exemplos daquilo que é feito em países em que há sistemas de saúde desenvolvidos. São fartas as melhores práticas em termos de modelos de remuneração e regras que propiciam a transparência de preços e qualidade em saúde.

Por Luiz Augusto Carneiro*

A exigência de que o SUS deve ser ressarcido pelas operadoras de planos de saúde sempre que beneficiários são atendidos pelo sistema público é dos temas mais polêmicos na área da saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) acaba de divulgar que, desde 2000 até março passado, arrecadou e repassou ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) cerca de R$ 1,2 bilhão em cobranças às operadoras por atendimentos realizados pelo SUS.

Não se trata, nesse espaço, de se tomar partido a favor ou contra esse ressarcimento, em defesa ou contra às operadoras. Mas entendemos que uma análise do conceito pode contribuir para a compreensão do problema e seus efeitos no setor de saúde.

Afinal, por ser beneficiário do plano, o cidadão abdicou do SUS? A Constituição Federal determina, no artigo 196, que a saúde é direito de todos e dever do Estado, financiada a partir da arrecadação de tributos. Logo, quem possui plano de saúde não está vetado a usar o sistema público.

O artigo 32 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece, porém, que as operadoras devem ressarcir ao SUS pelos atendimentos aos beneficiários. Essa legislação tem sua constitucionalidade questionada por meio de Ação Direta de Inconstitucionalidade (Adin) 1.931, de maio de 2009, ingressa pela Confederação Nacional da Saúde (CNS), até hoje em julgamento pelo Supremo Tribunal Federal (STF). O mérito ainda vai ser analisado.

Enquanto isso não acontece, fica a reflexão. Cidadãos e empresas recolhem tributos que financiam o Estado e, inclusive, o SUS. Isso é obrigatório.

Por opção, as pessoas físicas e jurídicas contratam os planos de saúde e, majoritariamente, os beneficiários deixam de demandar o atendimento do SUS. Basta ver o noticiário farto que, por conta da crise econômica e diante da queda do total de beneficiários, aumentou a demanda pelos serviços públicos de saúde. Por não ser substitutiva, a saúde suplementar é uma sobreposição de cobertura no sistema de saúde, paga em duplicidade pelo contratante/contribuinte.

O valor ressarcido ao SUS é contabilizado nos custos de cada operadora. Por extensão, é mais uma componente da sinistralidade e isso vai ser considerado no cálculo de reajuste anual das prestações ou no preço dos planos ofertados ao mercado. Portanto, o R$ 1,2 bilhão do ressarcimento representa, em termos práticos, um terceiro pagamento feito pelo beneficiário para o sistema de saúde.

Quem defende o ressarcimento dirá que o contratante do plano pode deduzir as despesas das prestações no Imposto de Renda. Por essa lógica, o Estado teria promovido uma renúncia fiscal ao deixar de arrecadar os valores pagos aos planos. Por isso, a cobrança pelo atendimento no sistema público seria justa.

Segundo o Dr. Ricardo Lodi, um dos mais respeitados especialistas em Direito Tributário do País, o pagamento do Imposto de Renda incide, por óbvio, sobre a renda, calculado sobre o ganho financeiro e patrimonial do contribuinte. Quando o indivíduo ou a empresa deduzem as despesas do plano, portanto, esse valor foi extraído da renda do contribuinte. Dito de outra forma: o contribuinte perdeu renda ao pagar a mensalidade do plano e terá uma base menor de aferição de renda. Quem deseja compreender mais a fundo o tema, basta assistir a essa palestra do Dr. Lodi em evento realizado pelo IESS.

Em resumo, a dedutibilidade das despesas com o plano de saúde, por pessoas físicas e jurídicas, não configura uma renúncia fiscal do Estado, pois está legitimamente amparada em direitos fundamentais previstos na Constituição. Por exemplo, o direito ao mínimo existencial, que por si só já torna legítima a dedução no imposto de renda da perda financeira do contribuinte para ter assistência à saúde. A lógica de renúncia fiscal para suportar o ressarcimento ao SUS não se sustenta, portanto.

Há também a crítica de que muitas operadoras “empurram” o atendimento ao SUS como forma de evitar as despesas. Tal argumento não parece fazer o menor sentido. Primeiro, porque o arcabouço regulatório da ANS é bastante explícito e rigoroso a respeito das coberturas previstas e prazos de atendimento e punições por descumprimentos. Se uma operadora negar a cobertura de atendimento, corre o sério risco de perder a autorização de comercialização de seus produtos. Nesse ponto, o órgão regulador tem até sido bastante rígido e trimestralmente divulga os ciclos de suspensão de comercialização. A negativa de cobertura só pode ser feita, nesse contexto, para procedimentos não previstos no rol de cobertura ou por períodos de carência.

Em caso extremo, se alguma empresa agir de forma inadequada, ainda assim usar o ressarcimento ao SUS não nos parece a forma mais adequada de disciplinar o mercado. Pelo contrário, pois se o valor cobrado pelo SUS para um procedimento for inferior ao da rede particular, uma operadora mal-intencionada terá um incentivo financeiro para as práticas ilegais. 

O ressarcimento ao SUS se estabelece, pelo exposto, em uma divisão do sistema de saúde, entre público e privado, como se pudesse ser optativo ao beneficiário. Além de não ser e nem estar previsto com esse formato na Constituição, é perverso, ao cobrar três vezes do contribuinte. 

*Superintendente Executivo do IESS

A adoção de novas tecnologias em saúde e como encarar seus custos são um desafio que o mundo tem se organizado para enfrentar. Há, entre os países desenvolvidos, a busca por melhores métodos de classificação e categorização, além de regulação dos produtos que entram no mercado, afim de garantir que sejam seguros e eficientes. Esse é um modelo que o Brasil deve se inspirar, cada vez mais.

A análise é do médico Dr. Sam Rossolimos, membro do American College of Healthcare Executives, expressa durante palestra no Seminário Internacional "OPMEs: Análise setorial e adoção de boas práticas", realizado pelo IESS, em 2015.

Rossolimos observa que a reforma em curso no setor de saúde dos Estados Unidos tem como objetivo melhorar os resultados do paciente e reduzir os custos do serviço por meio da lei de proteção e cuidado ao paciente. Dentre as práticas, exige-se evidência científica nas práticas da Medicina e para tomada de decisões nas políticas de saúde.

Há, inclusive, um grupo de representantes de atividades reguladoras nos Estados Unidos, União Europeia, Austrália e Canadá, chamado “Força Tarefa de Harmonização Global”, que trabalha para homogeneizar os regulamentos para medical devices e melhorar a segurança, eficácia e qualidade desses dispositivos por meio de diretrizes que já começam a ser adotadas por muitos países.

A palavra de ordem é transparência. Rossolimos deixa clara a importância dos relatórios de transparência financeira e leis como o Sunshine Act dos Estados Unidos e França, que exigem relatórios dos fabricantes de medicamentos e dispositivos médicos sobre pagamentos a profissionais da saúde e hospitais, garantindo que não aconteçam conflitos de interesses.

Assista a apresentação completa do Dr. Rossolimos:

Há muita discussão a respeito da qualidade dos planos de saúde no Brasil. Alguns criticam, por exemplo, a forma como o governo e a ANS se relacionam com os planos: tolerantes demais, para uns; exigentes demais, para outros.

Fato é que poucas atividades na economia do País têm tantas obrigações regulatórias a cumprir. E há quem deseje exigir os mesmos padrões da saúde suplementar também para o sistema público. 

O Projeto de Lei 4406/16, do deputado federal Célio Silveira (PSDB- GO), vai nessa linha. Ele propõe que os procedimentos e prazos determinados pelo rol de cobertura da ANS devem ser igualmente cumpridos pelo SUS. Ainda segundo o texto, os infratores da regra devem ser punidos conforme a Lei de Responsabilidade Fiscal.

Para o parlamentar, é uma contradição a ANS exigir a realização dos mais variados procedimentos dos planos privados de saúde, enquanto o SUS não oferece o mesmo serviço amplo e de qualidade. Um dos exemplos que Silveira apresenta refere-se ao exame PET-CT: há muito exigido do mercado de saúde suplementar e fundamental para acompanhar os pacientes de câncer, é um procedimento que o SUS passou a oferecer com 13 anos de atraso.

O Projeto de Lei tramita em caráter conclusivo e será analisado pelas comissões de Seguridade Social e Família; e de Constituição e Justiça e de Cidadania.

Recomendamos a leitura do artigo “Do ‘Consumer-Direct’ health plans bend the cust curve over time?” (“Os planos de saúde do tipo “consumer-directed” reduzem o custo ao longo do tempo?”), produzido pelos pesquisadores Amelia M. Haviland, Matthew D. Eisenberg, Ateev Mehrotra, Peter J. Huckfeldt e Neeraj Soodg, publicado no Volume 46, de março passado, do Journal of Health Economics. O material consta na última edição do Boletim Científico do IESS.

Nos Estados Unidos, há um tipo de plano de saúde que tem crescido bastante recentemente, os chamados planos “Consumer-Directed” ou CDHP. Esses contratos possuem franquia alta e são conjugados com contas de poupança para gastos médicos com vantagens fiscais. No boletim, os autores do artigo abordam o impacto desse tipo de plano sobre os gastos com saúde dos indivíduos e seus desdobramentos.

O resultado apontou que o crescimento dos gastos com saúde entre as empresas que oferecem o CDHP foi menor em relação aos anos anteriores. Os autores reforçaram que o impacto do plano de saúde não é apenas temporário, mas ressaltam que a queda nos gastos foi menor nos últimos anos da análise quando comparados aos primeiros.

O Brasil conta com 6,6 milhões de beneficiários de planos de saúde com 59 anos ou mais, segundo números da ANS referentes a dezembro de 2015. O que representa 13,2% dos 49,7 milhões de beneficiários. Muito se fala que idosos não conseguem contratar planos de saúde ou que, ao passar dos anos, são “expulsos” do sistema. Os números desmentem tal crença e, portanto, esse é um mito a ser desmistificado.

Em 2007, havia 4,7 milhões de beneficiários com 59 anos ou mais. O que representava 12% de um universo de 39,3 milhões vínculos. De lá para cá, o total de beneficiários idosos aumentou 39%, enquanto o total de beneficiários, considerando todas as faixas etárias, avançou 26,5%. Ou seja, a proporção dos idosos cresce. E esse crescimento se justifica por duas razões: novas contratações de planos feitas por idosos e processo de envelhecimento populacional, o que, obviamente, resulta em mudanças de faixa etária entre aqueles que já possuem o plano.

Em 2015, enquanto o mercado de planos de saúde registrou redução de 1,5% no total de beneficiários, o número de vínculos da terceira idade aumentou 2,8%. Foram mais de 181 mil novos vínculos, resultado, insistimos, de novas contratações e de migrações de faixa etária.

Para quem quiser saber mais, os números estão no IESSdata. Basta selecionar, pela ordem: Dados de Saúde / Beneficiários de Planos Médico-Hospitalares, Período 2007 a 2015, Periodicidade Anual, Seleção / Detalhada / 59 anos ou mais, Regiões / Total e Aplicar.

Diferente do que ocorre em diversos países, a retração da economia, no Brasil, não está resultando em diminuição dos gastos assistenciais do setor de saúde. Pelo contrário: as despesas continuam expandindo o que, em termos práticos, pode significar um risco à sustentabilidade da saúde suplementar do País.

A seção especial do Boletim Conjuntura Saúde Suplementar, que produzimos, aponta que a inflação médica no Brasil, uma das maiores do mundo, é o principal fator para esse descasamento. Para se ter uma ideia, no Reino Unido, a taxa de crescimento do gasto per capita com saúde recuou 3,4 pontos porcentuais (p.p.) entre 1995 e 2013, enquanto a taxa de crescimento do PIB per capita caiu 1,4p.p. Já no Brasil, entre 2001 e 2013, enquanto a taxa de crescimento do PIB per capita recuou 0,8 p.p., a dos gastos assistenciais por beneficiário avançou 2,5 p.p. 

Com esse cenário, as operadoras de planos de saúde estão desafiadas a ter ganhos de eficiência para garantir sua sustentabilidade. Atualmente, os custos médico-hospitalares subiram 8,2 pontos a mais do que a inflação medida pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) entre junho de 2015 e o mesmo mês do ano anterior. O que representa uma alta de 17,1% no período. É necessário que o País repense critérios de incorporação de tecnologia, como tratamos no TD 56 (sobre ATS) e também na modernização dos modelos de pagamento de prestadores de serviços, valendo-se, por exemplo, da experiência do DRG, que apresentamos no TD 54 (Diagnosis Related Groups e seus efeitos sobre os custos e a qualidade dos serviços hospitalares).