A coparticipação em planos de saúde é uma das saídas que defendemos para trazer o beneficiário mais para perto da gestão do benefício e seus custos. Como já apontamos em diversas vezes aqui no Blog, por exemplo, ao apresentarmos os planos de saúde com poupança e franquia anual. 

O assunto também é o foco do trabalho “Efeito da coparticipação no número de consultas médicas eletivas em modelos dinâmicos de contagem”, de Wescley de Freitas Barbosa, vencedor do 2º lugar na categoria Economia do VI Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar. 

Confira, a seguir, nossa conversa com Barbosa e não deixe de inscrever gratuitamente, até 31 de outubro, seu trabalho de conclusão de curso de pós-graduação (especialização, MBA, mestrado ou doutorado) com foco em saúde suplementar nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde. Veja o regulamento completo.

Os dois melhores de cada categoria receberão prêmios de R$ 10 mil e R$ 5 mil, respectivamente, além de certificados, que serão entregues em cerimônia de premiação em dezembro deste ano.

Blog do IESS - O que te motivou a pesquisar este tema? 

Wescley de Freitas Barbosa - A pesquisa teve como objetivo compreender os fatores que influenciam a quantidade de consultas médicas eletivas realizadas e assim contribuir para subsidiar as tomadas de decisões e a gestão do setor, pois a diferença na utilização entre serviços pode refletir em diversos fatores além dos custos como, por exemplo, o perfil dos usuários que as compõem. Ao identificarmos de forma mais precisa o efeito da taxa de coparticipação permitimos o melhor planejamento o que, em média, proporciona ganhos de eficiência para o setor e de satisfação para os usuários. 

Blog - Você acredita que explorar a coparticipação nos planos de saúde seja uma alternativa para garantir a sustentabilidade do setor?

Barbosa – Acredito que a taxa de coparticipação torna os usuários cientes dos custos da utilização das consultas médicas e proporciona, consequentemente, ganhos de eficiência. Mais opções de planos com coparticipação poderiam colaborar para a sustentabilidade da saúde.

Blog - Como conheceu e como foi a participação no Prêmio IESS? 

Barbosa - Conheci o prêmio IESS por meio da leitura de seus trabalhos técnicos-científicos. Passei a acompanhar suas publicações nas redes sociais e, posteriormente, fiquei sabendo da existência da premiação, que enxergo como uma grande oportunidade de visibilidade.

Blog - Em sua opinião, qual a importância do Prêmio no incentivo à pesquisa nacional? 

Barbosa - Sem dúvida é de extrema importância tanto para promoção de novas pesquisas quanto para divulgação e reconhecimento das já existentes. Avalio que a participação de membros de organizações nacionais e internacionais no evento demonstra que a visibilidade dada aos trabalhos premiados é muito significativa.

O direito a manutenção do plano de saúde pelo colaborador que foi desligado pela empresa é um tema recorrente na saúde suplementar. Aqui no blog, já tratamos deste tema quando apresentamos o exemplo do governo da França, que implementou um acordo para os empregadores manterem o seguro de saúde dos funcionários por um período mínimo de 12 meses em caso de desligamento.

A questão é de grande importância para o sistema brasileiro, ainda mais em tempos de retração da economia nacional e diminuição de postos de trabalho formais. É exatamente por isto que são tão importantes iniciativas como o trabalho "O Modelo de Pós-Pagamento nos Contratos de Plano de Saúde e a Viabilização do Direito de Extensão do Benefício Pós-Emprego", de Luciana Mayumi Sakamoto, vencedora da Categoria Direito do VI Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar.

A pesquisa propõe alternativas que possibilitem a manutenção do direito do plano de saúde por parte do colaborador desligado, desde que ele assuma algumas responsabilidades. Isto traria uma série de impactos positivos ao setor, como a diminuição da judicialização por parcela destas pessoas que buscam na justiça um meio de se manterem com o benefício, além de garantir acesso cada vez maior da população aos planos de saúde. 

Confira, a seguir, nossa conversa com a Luciana sobre a importância do Prêmio IESS e a visibilidade que a premiação deu a seu trabalho, e não deixe de inscrever gratuitamente, até 15 de setembro, seu trabalho de conclusão de curso de pós-graduação (especialização, MBA, mestrado ou doutorado) com foco em saúde suplementar nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde. Veja o regulamento completo. 

Os dois melhores de cada categoria receberão prêmios de R$ 10 mil e R$ 5 mil, respectivamente, além de certificados, que serão entregues em cerimônia de premiação em dezembro deste ano.

Blog do IESS – De onde surgiu a ideia de participar no Prêmio IESS?

Luciana Mayumi Sakamoto – Trabalho na área de saúde suplementar e sempre acompanhei os estudos feitos pelo IESS. Soube do Prêmio IESS pelo website.

Acredito que a visibilidade que o Prêmio IESS é um forte incentivo à pesquisa e desenvolvimento de estudos. Na área de saúde suplementar, esse é o único prêmio que reconhece a qualidade de trabalhos científicos.

Qual a importância da sua pesquisa para o setor?

Meu trabalho é sobre o direito de um empregado demitido sem justa causa ou aposentado permanecer no plano de saúde coletivo empresarial do qual ele era beneficiário enquanto trabalhava para a empresa, desde que assuma o pagamento integral. Ao longo do trabalho, trato de algumas questões polêmicas relacionadas à viabilidade desse direito, dentre elas, o papel do contrato no mercado de plano de saúde privado, o modelo de pós-pagamento desse contrato, o papel do Judiciário e da ANS. 

E como foi a reação em sua área após vencer o Prêmio IESS?

A recepção é muito boa. O Prêmio é muito reconhecido. Pessoas bastante renomadas do mercado de saúde suplementar estão em constante contato com o IESS, o que torna o Prêmio (IESS) muito valorizado.

O “Dia do Nutricionista”, celebrado nesta quinta-feira (31/8), é uma ótima oportunidade para lembrarmos a importância desse profissional e a necessidade de programas de promoção da saúde que foquem na redução da obesidade no Brasil.

Dados do último Vigitel apontam que o brasileiro está cada vez mais obeso: a prevalência da obesidade saltou de 11,8%, em 2006, para 18,9% em 2016. O que significa que uma a cada cinco pessoas no país está obesa. Números que reforçam o sinal de alerta que já acendemos, aqui, quando publicamos o estudo especial “Evolução da obesidade no Brasil”, que analisou a obesidade em beneficiários de plano de saúde entre 2006 e 2014.

Além da mudança no estilo de vida, mais sedentário, o brasileiro também mudou seus hábitos alimentares. Segundo o Vigitel 2016, nos últimos dez anos, houve diminuição no consumo de alimentos básicos e tradicionais como o feijão, e somente um em cada três adultos consome frutas e hortaliças em cinco dias da semana.

Além dos problemas de saúde relacionados ao sobrepeso, como maior incidência de diabetes e hipertensão, a maior prevalência da obesidade também está relacionada ao aumento do número de cirurgias bariátricas. Uma medida que realmente é efetiva, mas que deve ser adotada como um tratamento apenas em último caso e não por questões estéticas, como já apontamos aqui no Blog.

Semana passada, aqui no Blog, mostramos que São Paulo foi o Estado com o maior número de novos vínculos com planos exclusivamente odontológicos firmados nos 12 meses encerrados em julho deste ano: foram 728,3 mil, uma alta de 10%. De acordo com a última edição da NAB, contudo, há outros estados que tiveram um crescimento proporcionalmente superior ao de São Paulo. 

O Estado com o maior crescimento proporcional de beneficiários destes planos deste tipo de plano foi Roraima, com alta de 24,5% no período analisado. O aumento de quase um quarto no total de beneficiários, entretanto, representa apenas 1,8 mil novos vínculos. 

Entre os 12 estados que apresentaram resultado proporcionalmente superior ao de São Paulo, dois merecem destaque por terem registrado mais de 100 mil novos vínculos: Pernambuco e Ceará. 

Em Pernambuco, que registrou alta de 14,1%, foram firmados 110,9 mil novos vínculos. Já o Ceará, com aumento de 17,22%, passou a atender 131,2 mil novos beneficiários.

Quer saber porque os planos exclusivamente odontológicos estão conseguindo resultados tão expressivos? Nós fizemos um especial nos dias 7, 8 e 9 de fevereiro explicando as particularidades do setor. Vale a leitura! 

O aumento da inflação médica continua sendo uma preocupação tanto para os governos quanto para as empresas no mundo todo, conforme mostramos recentemente no TD 64 – Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar. 

Para lidar com esse aumento, uma das alternativas é a mudança do modelo de pagamento de conta aberta, adotado hoje no Brasil, para outro que puna os desperdicios e recompense a performance e o desfecho clínico. Como mostramos aqui no blog nos dias 31/7, 1/8, 2/8, 3/8 E 4/8.

Outra solução é pensar em novos produtos para a saúde suplementar, como os que apresentamos ano passado, nos dias 22/8, 23/8, 24/8, 25/8 e 26/8, ou Seguro de Saúde Baseado em Valor (SSBV), que vem apresentando bons resultados nos Estados Unidos, como mostramos no TD 65 - Seguro de Saúde Baseado em Valor: conceitos e evidências no sistema de saúde norteamericano.

Nos próximos dias vamos explicar melhor como funciona o SSBV. Não perca. Fique ligado! 

Já apresentamos, aqui no Blog, o resultado da pesquisa IESS/Ibope que aponta que 74% dos brasileiros acreditam que quem tem hábitos saudáveis deveria pagar mensalidades de plano de saúde mais baratas.

A oferta desse incentivo, entretanto, é cercada de uma polêmica. Uma vez que, no Brasil, a lei que regulamenta os planos de saúde não permite discriminar valores conforme sexo, existência de doença antes do contrato ou outras características do beneficiário que influenciem no padrão de utilização do serviço contratado, algumas pessoas acreditam que não seria possível oferecer descontos na mensalidade dos planos em função de hábitos de vida mais saudáveis.

Em nossa avaliação, contudo, há uma diferença bastante clara entre os dois casos. O que acreditamos ser uma prática de promoção da saúde e que gostaríamos de estimular o debate para, no futuro (breve, de preferência), ver por aqui são ações como a que já são praticadas nos Estados Unidos e na África do Sul, de bonificação de beneficiários que comprovadamente apresentam hábitos mais saudáveis.

Nos Estados Unidos, por exemplo, há operadoras que estabelecem metas diárias estabelecidas individualmente para os beneficiários, que juntam pontos por cumpri-las. Ao atingir certas pontuações, a pessoa pode, então, trocar seus pontos por produtos ou descontos na mensalidade. Um modelo que não implica em custos adicionais por qualquer tipo de discriminação e, portanto, poderiam tranquilamente ser aplicadas por aqui.

A ideia é semelhante a adotada pela Vitality na África do Sul: um programa de promoção da saúde focado em bem-estar, que propõe uma série de atividades e confere pontos para engajar os beneficiários na busca por um estilo de vida mais ativo. A medida que os desafios vão sendo cumpridos, aqui também, os beneficiários vão juntando pontos para gastar no site de compras do próprio programa. Além disso, o programa também oferece descontos em comidas mais saudáveis e academias, entre outros serviços. 

No Brasil, precisamos incentivar iniciativas como essas, que premiem bons hábitos de saúde ao invés de punir quem não os mantêm. 

Um quarto dos estados brasileiros apresentou crescimento no total de beneficiários de planos médico-hospitalares entre julho de 2017 e o mesmo mês do ano passado, de acordo com a última edição da NAB.

Contudo, acreditamos que ainda é cedo para falar em recuperação do mercado. Especialmente por que a retração dos últimos anos foi bastante significativa – desde 2015 são mais de três milhões de vínculos a planos médico-hospitalares rompidos – e não há sinais econômicos que indiquem uma mudança de rumo em curto prazo, como uma expressiva retomada da criação de empregos no setor de comércio e serviços. 

Entre os Estados que registraram aumento no total de vínculos, destacam-se o Ceará e o Amazonas. No Estado do Nordeste brasileiro, foram firmados 47,8 mil novos vínculos nos 12 meses encerrados em julho deste ano. Alta de 3,8%. Já no Amazonas, o avanço foi de 9,1%. O que significa que 45,2 mil novos beneficiários passaram a contar com um plano de saúde médico-hospitalar.

O resultado mineiro, proporcionalmente mais tímido, também foi bastante positivo. O Estado registrou 20,5 mil novos vínculos no período analisado. Apesar de o resultado representar um crescimento de apenas 0,4%, é importante notar que o Estado tem o terceiro maior volume de beneficiários do País, atrás apenas do Rio de Janeiro e São Paulo.

Nos próximos dias  apresentaremos o comportamento do mercado em cada uma das grandes regiões e os resultados dos planos exclusivamente odontológicos. 

A nova edição da NAB apontou o rompimento de 653,8 mil vínculos com planos de saúde médico-hospitalares no Brasil entre julho de 2017 e o mesmo mês do ano passado. Uma queda de 1,4%. Contudo, há sete unidades da federação que apresentaram crescimento no total de beneficiários.

Nos próximos dias, iremos analisar os resultados das cinco grandes regiões do País e dos planos exclusivamente odontológicos. Não perca.

Hoje, no último dia de nosso especial sobre modelos de pagamento, iremos apresentar o Captation, um sistema similar ao de orçamentos globais, apresentado ontem aqui no Blog. Ao menos no fato de que este modelo também trabalha com um orçamento previamente definido.

Enquanto o Global Budget determina um valor anual fechado para o hospital trabalhar, o Captation determina um valor por paciente de um determinado grupo e numa determinada área de abrangência. Desta forma, o modelo também oferece uma boa previsibilidade de gastos para as fontes pagadoras. Além disso, como as receitas dos prestadores de serviço de saúde são independentes da quantidade e dos tipos de tratamentos realizados, espera-se que o modelo incentive os prestadores a buscarem procedimentos com uma melhor relação entre custo e efetividade, o que pode ajudar a manter os custos mais baixos.

Uma dificuldade para a implementação desse modelo é a definição do valor per capita, devido à falta de base de dados estatísticos. Além disso, uma receita fixa por paciente pode incentivar os prestadores a realizarem a seleção de risco ou a racionar ou negar acesso a procedimentos e serviços mais caros.

Ao longo da semana vimos diversos modelos de pagamentos, todos eles com qualidades e defeitos. Claramente, não há um modelo ideal. Mas como já afirmamos, eles podem ser combinados ou modificados de acordo com as necessidades locais. O que não podemos fazer é continuar com o modelo de conta aberta atual, que incentiva o desperdício, principalmente sabendo que alternativas para substituí-lo não faltam. 

Por diversas vezes já falamos da necessidade de mudar o modelo de pagamento do fee-for-service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos, para outro que considere questões como qualidade, eficiência e o melhor desfecho clínico, como o DRG. Mas o que, afinal, é o DRG e como ele funciona?

Ao longo desta semana iremos responder essas e outras questões em uma série de cinco posts. Contaremos tudo sobre “DRG e outros modelos de pagamento”, o tema vencedor da nossa última enquete, com base nos dados apresentados no TD 64 – Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar –, que anunciamos, aqui no Blog, na última quarta-feira (26/7).

O DRG, ao contrário do FFS, é um modelo de pagamento prospectivo. Ou seja, o valor para o tratamento de cada grupo de diagnóstico, com seus agravantes e atenuantes, ou serviço é estabelecido previamente a partir de um sistema de classificação que agrupa os procedimentos de acordo com os dados de internações hospitalares coletados (principalmente sobre o paciente, tratamento e características do prestador) em grupos (DRGs) clinicamente significativos.

Assim, por exemplo, é possível determinar que o tratamento de todo paciente do sexo masculino com idade entre 40 e 50 anos, que deu entrada no hospital por conta de um AVC (Acidente Vascular Cerebral) custará R$ 3.000,00 e levará de 2 a 3 dias (Os valores e o tempo de tratamento são fictícios, apenas para ilustrar o exemplo). Se o hospital conseguir tratar o paciente gastando R$ 2.000,00, terá lucro. Se gastou R$ 4.000, terá prejuízo. Se gastar menos, para ter lucro, mas o paciente tiver uma recaída, o hospital não receberá um novo pagamento. Reentradas não são remuneradas! Assim, se estimula a efetividade do hospital e dos prestadores de serviço ao mesmo tempo em que se acaba com desperdícios como os que temos hoje, com excesso de exames e materiais em toda conta de internação sem que resulte em benefícios para a saúde do paciente. Claro, há fatores que podem alterar a classificação de um paciente. No caso acima, por exemplo, um paciente fumante com sobrepeso e diabetes, ou outras comorbidades, exigiria mais cuidados do que outro que costuma ter hábitos de vida mais saudáveis. Ou, ainda, um paciente que, por conta do AVC, caiu e quebrou uma perna exige mais cuidados do que um que sofreu o AVC enquanto estava sentado no sofá e não teve outras complicações.

A ideia do DRG é proporcionar uma medida concisa da atividade hospitalar e, consequentemente, facilitar a comparação dos custos hospitalares e da qualidade e eficiência dos tratamentos, contribuindo para uma maior transparência nos hospitais.

Além do pagamento por DRG, alguns países já trabalham com alocação orçamentária baseada em DRG, principalmente para hospitais públicos, disponibilizando recursos com base na quantidade e tipo de DRG que se espera que o hospital atenda por ano ou na média de atendimento dos anos anteriores. 

Claro, há outros modelos de pagamento prospectivo além do DRG e, também, modelos que evoluíram a partir dele, considerando os grupos de procedimentos desde modelo para determinar o pagamento de serviços de saúde, como o Bundle Payment. Mas isso já é assunto para o post de amanhã.